En términos muy generales podemos clasificar el dolor en agudo y crónico.

El agudo es el que aparece como consecuencia de un traumatismo, o en un postoperatorio. Es el más sencillo de diagnosticar y de tratar, pues sabemos que será por un corto período de tiempo.

El dolor crónico es debido a múltiples causas: dolor articular debido a artrosis; de espalda debido a problemas de columna vertebral; en pacientes con cáncer; migrañas crónicas, y la siempre difícil de clasificar fibromialgia, entre otras muchas causas.

Como ya hemos mencionado en otras ocasiones, no disponemos de “dolorímetros”, por lo que el médico no tiene ningún dato objetivo para evaluar el dolor del paciente y su evolución mediante el tratamiento. Es un dato subjetivo, y el paciente tiende a desear el “dolor cero”.

Pero en la mayoría de patologías crónicas, el dolor cero es difícil de conseguir, el objetivo es lograr un dolor compatible con una vida normal.

Debido a la presión de los pacientes y a veces a la falta de tiempo de los médicos para dialogar, se tiende a utilizar prematuramente la artillería pesada, es decir los opioides. Ello genera adicciones, que serán muy difíciles de erradicar.

Recordamos que en USA hay al año 40.000 muertes por sobredosis de opioides y casi la mitad, son de pacientes que los tomaban por prescripción médica.

Damos con frecuencia datos de USA, y no de otros países, por ser el país que más aporta datos estadísticos, pero que por nivel de vida se pueden bien extrapolar a Europa y por tanto a España, en función de cada población.

Recientemente se ha publicado en JAMA un importante metanálisis sobre estudios de estrategias para predecir y en lo posible prevenir la adicción a los opioides:

Strategies to Identify Patient Risks of Prescription Opioid Addiction When Initiating Opioids for Pain.

Revisaron las bases de datos más frecuentes, encontraron 1.287 publicaciones sobre este tema. Se centraron en los que retrospectivamente y en su conjunto, sumaban 2.888.346 pacientes, entre los que había 4.470 que se definían como adictos a los opioides.

Llegaron a las siguientes conclusiones útiles para la práctica clínica.

La primera es, que el riesgo de tener adicción aumenta a partir de los 30 días de tratamiento. Es decir, válido para dolor agudo, difícil de cumplir en el dolor crónico. En este caso procurar tratamientos discontinuos.

Segunda conclusión: A más dosis más riesgo de adicción.  Por lo tanto, mínimas dosis posibles, no pretender el “dolor cero”.

Otro importante punto a tener en cuenta. El riesgo de adicción aumenta mucho en personas con problemas psiquiátricos.

Muy interesante y a tener en cuenta:

El riesgo de adicción a los opioides, aumenta considerablemente en personas con adicción a otros medicamentos, o a hábitos de vida (tabaquismo o alcohol principalmente).

Después de su exhaustiva revisión los autores concluyen que es difícil dar pautas concretas para evitar adicciones.

Sus conclusiones son literalmente: Los prescriptores deben conocer mejor las principales limitaciones de diagnóstico, evaluar las características del paciente y usar herramientas de detección cuando se busca identificar a los pacientes a quienes se les pueden recetar medicamentos opioides.

Es decir, volvemos al antiguo “hágase según arte”. Pero siguen insistiendo del incremento de adicción cuando se prescriben opioides para tratar el dolor crónico.

Finalmente cito otro trabajo relacionado, sobre el tratamiento de la migraña con opioides.

Long-term treatment patterns of prophylactic and acute migraine medications and incidence of opioid-related adverse events in patients with migraine

Los autores concluyen que la no persistencia al tratamiento profiláctico fue frecuente entre los pacientes con migraña.

El uso de opioides, fue común en pacientes con migraña. También los eventos adversos, gastrointestinales y abuso-adicción, que aumentó con el uso a largo plazo.

Estos resultados sugieren la necesidad de tratamientos profilácticos para la migraña más efectivos.

La conclusión y reflexión que quiero plantear, es que se debe ser muy cauto y restrictivo a la hora de prescribir opioides para el dolor crónico.

Se deben agotar todas las otras posibilidades, no pensando sólo en medicamentos, sino también en fisioterapia y otras terapias conductuales alternativas, sin descartar entre ellas, por ejemplo, el yoga y la meditación.

Finamente recordar que debiera ser obligado tener en cuenta la genética del paciente.

Antes de prescribir, consultar en un software de Farmacogenética las posibles interacciones de medicamentos que toma y su correlación con los opioides a recetar.

Y vuelvo al principio, de las 40.000 muertes al año por opioides en USA, casi la mitad, son en pacientes que los tomaron por prescripción médica.

Dr. Juan Sabater Tobella
European Specialist in Laboratory Medicine (EC4)
Member of the Pharmacogenomics Reserch Network
Presidente de Eugenomic®

 

Artículos relacionados: