Estos días ha estallado en la prensa, los numerosos casos de muertes registrados en USA, por sobredosis de opioides.

A su vez, las multimillonarias multas o indemnizaciones que han tenido que afrontar algunas compañías farmacéuticas. Se ha sancionado a una farmacéutica con 515 millones de dólares. Otras, han llegado a acuerdos extrajudiciales, a niveles de centenares de millones de dólares.

En muchos blogs anteriores ya nos hemos referido a este preocupante tema.

Según datos del Center for Disease Control and Prevention,  desde 1999 a 2017 en USA,  han muerto 400.000 personas, debido a sobredosis de opioides.

En principio, las farmacéuticas no tendrían que tener la culpa. Pongo un ejemplo, los fabricantes de armas no son culpables de las muertes que provocan las armas que venden.

Posiblemente, la responsabilidad debiera recaer en el prescriptor. Y en caso de que el paciente los compre sin receta, la responsabilidad debiera ser del farmacéutico que los dispensa.

Sin embargo, la cuestión parece ir hacia estas compañías farmacéuticas, no por el hecho de ser fabricantes de opioides, sino debido a un marketing poco honesto. No voy a entrar en consideraciones sobre este tema.

Pero sí consideraré, el porqué de tantas muertes, desde un enfoque técnico.

La respuesta es sencilla: Sobredosis.

Los opioides provocan adicción, cada vez se necesita más dosis y la sobredosis provoca la muerte, ya que la sobredosis de un opioide, provoca paro respiratorio.

Sin embargo, una gran mayoría de estas muertes no habrán sido por sobredosis directa, sino que una dosis normal, puede transformares en letal, simplemente debido a variantes genéticas del paciente, o debido a interacción con otros medicamentos que toma.

Voy a explicarme a través de ejemplos.

El opioide líder de venta en USA es el “Vicodin” (hidrocodona más paracetamol). 132 millones de cajas al año. Muy popular a través de la serie televisiva “Doctor House” (un gran marketing encubierto).

La hidrocodona por acción de la enzima del hígado CYP2D6,  se trasforma en el metabolito hidromorfona, que es 20 veces más activo (también se vende como  un fármaco diferente).

Las personas que, por polimorfismo en el gen CYP2D6, son metabolizadores ultrarrápidos, (7-10% de la población), con mucha más rapidez de la prevista en el protocolo médico, harán un pico de hidromorfona, que les puede provocar la muerte por “sobredosis” momentánea.

Es lo mismo que ocurre, con una potencia farmacológica mucho más baja, con la codeína, que por la enzima CYP2D6 se transforma un 10% en morfina. Se han dado casos de paros respiratorios con muerte en niños. Por esto en USA se ha prohibido su prescripción en niños.

La AEMPS, el 15 de marzo de 2015, ya dispuso “No utilizar codeína en menores de 12 años de edad, en pacientes metabolizadores ultrarrápidos del CYP2D6, ni en mujeres durante la lactancia”. Desgraciadamente pocas veces se tiene en cuenta.

Pero el problema no termina aquí.

Si a una persona metabolizadora normal del CYP2D6, se le administra la dosis de hidrocodona según “protocolo”, pero toma también, un fármaco que sea inductor de la enzima CYP2D6 (rifampicina o dexametasona por ejemplo) le podrá producir el mismo pico de hidromorfona, con riesgo de paro respiratorio.

Y el tema tampoco acaba aquí.

Si la persona tiene un polimorfismo genético, que provoca que la enzima CYP2D6 tenga muy poca actividad (10% de la población). O siendo normal, el paciente toma algún medicamento que es inhibidor potente del CYP2D6 (fluoxetina o propanolol, entre muchos), no transformará la hidrocodona en hidromorfona, y por tanto, no le producirá casi efecto analgésico.

Consecuencia:  muy posiblemente el paciente tomará por su cuenta más dosis, y podrá morir por toxicidad de la hidrocodona no eliminada.

Así podría seguir dando muchos más ejemplos, con prácticamente todos los opioides, cada uno con sus particularidad de metabolismo, genes e interacciones con otros medicamentos.

Muchas muertes se deben a las variantes o polimorfismos genéticos del paciente, y/o por interacciones con otros medicamentos.

Sin embargo, se conoce y se puede evitar, sencillamente consultando antes de prescribir en un software de Farmacogenética las posibles interacciones. Debiendo advertir al paciente, sus posibles contraindicaciones.

Prescribir opioides, para el tratamiento del dolor, intervenciones quirúrgicas, o anestesistas, entre otros, sin tener en cuenta la genética del paciente y las posibles interacciones con todos los fármacos que toma, es mala práctica profesional. Puede causar la muerte del paciente.

 

Dr. Juan Sabater Tobella
European Specialist in Laboratory Medicine (EC4)
Member of the Pharmacogenomics Research Network
Presidente de Eugenomic

 

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