Más de medio millón de personas en España reciben tratamiento anticoagulante por riesgo de trombosis.

Algunos pacientes son tratados con derivados de la heparina en inyección subcutánea, pero debido a las molestias que ocasiona, una gran mayoría toma acenocumarol  (Sintrom®) por vía oral, u otros anticoagulantes.

Las dosis de acenocumarol son muy variables de una persona a otra debido a sus genes. Además, en el anticogulante interfieren diferentes productos de consumo: medicamentos, hierbas, alcohol etc. Esto supone, al inicio y luego periódicamente, tener que ajustar las dosis, valorando el tiempo de protrombina.

Según estadísticas entre, un 7-10% de personas que toman anticoagulantes orales, en algún momento del tratamiento presentan una hemorragia.

En el año 2010 se aprobó por la FDA-USA el fármaco dabigatran (Pradaxa®), por vía oral y que no actúa como “anti-vitamina K” como el acenocumarol o la warfarina.

En el año 2010 con el dabigatran se abrió un nuevo camino, con los entonces llamados: “nuevos anticoagulantes”. Años más tarde se sumaron el rivaroxaban, edoxaban y apixaban. Actualmente denominados “Anticoagulante orales no anti-vitamina K”.

Surgieron en el mercado, como el medicamento “perfecto”, ya que “no necesitaban análisis de control”. Hecho ya comentado anteriormente en diversos blogs.

Pero la cuestión es, no es que “no necesiten análisis de control” sino que “no se dispone de un análisis de control rutinario”.

En el año 2013, y tras diversas denuncias, litigios e indemnizaciones multimillonarias, debido a las hemorragias que provocaron, los laboratorios respectivos publicaron, que no se podían prescribir conjuntamente, con fármacos que fueran inhibidores o inductores de la proteína P-gp, en el caso del dabigatran y edoxaban .

Además, para el rivaroxaban y apixaban tampoco se podían prescribir con inhibidores o inductores de la enzima hepática CYP3A4. Con inhibidores: riesgo de sangrado y con inductores: riesgo de trombosis.

Esta información, trasladaba la responsabilidad (los litigios) de las hemorragias del laboratorio farmacéutico, al médico prescriptor.

En USA los médicos se enteraron rápido y así lo tienen en cuenta. En España, la mayoría todavía no se ha enterado, o no lo tiene en cuenta.

Este es el motivo por el que, con estos medicamentos, hay más hemorragias de las esperadas.

A su vez, los folletos señalan, que las dosis se deben ajustar según la función renal del paciente. Los folletos lo advierten, y los médicos debieran también tenerlo en cuenta. Aun cuando el riesgo de hemorragia o trombosis es mucho menor que en los casos de interacciones de medicamentos.

Recientemente se ha publicado un estudio retrospectivo, realizado en el Martini Hospital- Groningen, de Holanda, con pacientes tratados con estos anticoagulantes, entre el 1 de enero de 2012 y el 13 de diciembre de 2016.

Inappropriate non-vitamin K antagonist oral anticoagulants prescriptions: be cautious with dose reductions.

El estudio parte de un nivel, desgraciadamente poco frecuente en España. Suponen que ya se ha revisado la comedicación, que es la causa de mayor riesgo de hemorragia o trombosis.

Consideran las dosis “inapropiadas” recetadas en el hospital, según la función renal y edad del paciente (mayor o menor de 75 años).

Las guías indican, que debe ajustarse la dosis, según la función renal del paciente. Dato que se cuantifica mediante el análisis del “clearance a la creatinina”.

Revisaron 3.951 pacientes que tomaron alguno de estos diferentes fármacos: apixaban, dabigatran , rivaroxaban y edoxaban, a diferentes dosis según las indicaciones de los folletos.

A su vez, en sus historias clínicas, revisaron su clearance renal. Comprobaron si los médicos habían ajustado la dosis en función del mismo.

La conclusión fue que el 10,8% de los pacientes (con este sutil de ajuste de dosis) no estaban tratados con una dosis correcta. De ellos el 5.4% estaban infra-dosificados y el 4.5% sobre-dosificados.

Me apena, que en otros países publiquen sus experiencias, sobre los ajustes de dosis, de los pacientes que toman los anticoagulantes no antivitaminas K, y en nuestro país, en la mayoría de casos, aún ni se consulte.

Actualmente hay bases de datos adecuadas y software de Farmacogenética, que fácilmente se puede consultar si en la comedicación, hay inhibidores o inductores de la proteína P-gp  o del CYP3A4, que pueden provocar hemorragias o trombosis.

Si para estos anticoagulantes no hay análisis de control, mucho más motivo es la necesidad de verificar las interacciones con otros medicamentos, y como en otros países, tener en cuenta también, el clearance renal.

Hipócrates ya decía: Primum non nocere

 

Dr. Juan Sabater Tobella
European Specialist in Laboratory Medicine (EC4)
Member of the Pharmcogenomics Research Network
Presidente de Eugenomic

 

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