Entre las enfermedades crónicas, la fibrilación auricular (FA) es uno de los problemas de salud más importantes en el mundo, y es una causa importante de ingresos hospitalarios.

No se debe olvidar que la tendencia de la población tiende a envejecer, por lo que la importancia de la fibrilación auricular va en aumento.

Más aún, si se confirman los resultados de algunos estudios que indican que alrededor del 20% de los pacientes mayores de 60 años presentan (FA) y no están diagnosticados.

Recientemente, he recibido de la Sociedad Española de Cardiología (SEC) una noticia, cuyo título es: “Hay un 50% más de pacientes mal anticoagulados de lo que creemos”.

Se basan en los datos suministrados por el estudio ANZEN, presentado en el último congreso de la SEC, celebrado en Sevilla los días 25-27 de Octubre de 2018

Precisamente asistí a este congreso de la SEC, y presenté la ponencia: “Farmacogenética en el tratamiento anticoagulante”.

El estudio ANZEN mencionado, se realizó a través de una encuesta hecha a 588 cardiólogos.

Se les solicitó que accedieran a la historia clínica de pacientes con fibrilación auricular (FA) no valvular, tratados con antivitamina K (Sintrom® o warfarina) y atendidos ese mismo día en consulta.

Para el estudio, se tomó nota del International Normalized Ratio (INR) y el Tiempo de Rango Terapéutico (TRT). Tiempo durante el que el INR se mantiene entre 2 y 3, considerándose éste inadecuado, si es inferior al 65%.

El International Normalized Ratio (INR, por sus siglas en inglés) es uno de los indicadores de la coagulación sanguínea.

La medición del INR se prescribe a pacientes que siguen un tratamiento anticoagulante por (antivitamina K).

Su medición se controla mediante el análisis del “tiempo de protrombina” (TP).

Asimismo, se solicitó a dichos cardiólogos, que recordaran los 4 últimos pacientes visitados con fibrilación auricular no valvular, tratados con fármacos antivitamina K (Sintrom® o warfarina), y dieran su impresión sobre el control del Tiempo de Rango Terapéutico.

Los resultados registraron, que el TRT en los últimos 6 meses fue inadecuado en el 60% de las historias consultadas.

No obstante, la impresión de los cardiólogos sobre los últimos 4 pacientes anticoagulados con antivitamina k visitados, fue de una mala anticoagulación solo en el 34% de los casos. Es decir, hay más pacientes realmente mal anticoagulados de los que los cardiólogos tienen percepción de tener.

Surge la pregunta ¿Por qué cuesta tanto mantener a un paciente con Sintrom® o warfarina, con el INR adecuado?

La respuesta es muy sencilla y la hemos expuesta en muchos blogs.

Esto es debido a las interacciones del fármaco con otros medicamentos, o productos naturales que los pacientes consumen, que actúan sobre la actividad de la enzima CYP2C9 que lo metaboliza, o sobre los niveles de vitamina K.

Cuando a un paciente que toma Sintrom® o warfarina, se le prescribe otro medicamento, se debe consultar en un Software de Farmacogenética, si es inhibidor o inductor de la enzima hepática CYP2C9 que lo metaboliza.

En caso de ser inhibidor aumentarán sus niveles en sangre, se alargará el INR y habrá riesgo de hemorragia. En caso de ser inductor, acelerará su eliminación, se acortará el INR y habrá riesgo de trombosis. Así de sencillo. ¿Se hace? en general, no.

En el fondo, el estudio ANZEN creo que iba dirigido a mostrar a los cardiólogos, que cuesta mucho mantener el INR a los pacientes tratado con antivitamina K.

Los anticoagulantes no anti-vitK que disponemos son: Apixaban, Edoxaban, Dabigatran, Rivaroxaban. Se han hecho muchos estudios comparativos con los anti-vitK, y los resultados son en general algo mejores, pero sigue habiendo muchas hemorragias.

El motivo por el que sigue habiendo hemorragias con los anticoagulantes no anti-vitK, es por el mismo problema que con el Sintrom® o warfarina.

Porque hay medicamentos que se prescriben a los pacientes que toman estos anticoagulantes, que interfieren su metabolismo, y si lo inhiben hay riesgo de hemorragia y si lo aceleran riesgo de trombosis.

Los folletos de Edoxaban y Dabigatran dicen: “No deben administrarse con medicamentos que sean inhibidores o inductores potentes de la proteína de transporte Pgp”.

Y los folletos del Apixaban y Rivaroxaban dicen: “No deben administrase con medicamentos que sean inhibidores o inductores potentes de la proteína de transporte Pgp y de la enzima CUP3A4”.

Consecuencias: con inhibidores más riesgo de hemorragia, con inductores más riesgo de trombosis.

¿Lo tienen en cuenta los médicos cuando prescriben medicamentos a pacientes que toman alguno de estos anticoagulantes? En general NO. Tenerlo en cuenta, es  tan sencillo como destinar 30 segundos a consultarlo en un Software de Farmacogenética.

En abril de 2018 se publicó la actualización de las Guías Europeas sobre el tratamiento con los anticoagulantes “No anti vitamina K”, es decir los cuatro fármacos mencionados.

¿Las aplican los cardiólogos?, lamentablemente en general no.

En noviembre de 2018 la American Society of Hematology, publicó : 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: optimal management of anticoagulation therapy.

Entre otras muchas indicaciones, estas Guías dicen textualmente:

Si el paciente debe tomar necesariamente medicamentos que sean inhibidores potentes de la proteína de transporte Pgp, no prescribir los NOAC y hacer el tratamiento con antivitamina K.

¿Lo tienen en cuenta nuestros médicos?

Aporto el dato: sólo en Cataluña se registran al año unos 10.000 ingresos a urgencias por hemorragias en pacientes anticoagulados, tratados tanto con Sintrom® o warfarina al igual que con los otros anticoagulantes no anti-vitK.

Casi todos estos ingresos se hubieran podido evitar, tan sólo teniendo en cuenta las interacciones con otros medicamentos y los genes del paciente.

Me pregunto, ¿por qué la mayoría de médicos todavía no lo tienen en cuenta?

 

Dr. Juan Sabater Tobella
European Specialist in Laboratory Medicine (EC4)
Member of the Pharmacogenomics Research Network
Presidente de Eugenomic®

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