Una ficha técnica de la FDA, referente al PLAVIX (clopidogrel bisulfate) tablets. fue la que me decidió dedicarme a la Farmacogenética.

La ficha técnica publicada en agosto de 2010, incorporaba por primera vez, un “boxed warning” que es un aviso con letras destacadas, que aparece cuando hay una alerta muy importante sobre el medicamento.

El “Warning” de forma resumida dice: “La efectividad del Plavix® depende de su activación a un metabolito activo, a través del sistema CYP450 y muy especialmente por el CYP2C19.

Las personas que son metabolizadores pobres, tienen un alto riesgo de sufrir un evento cardíaco. Se dispone ya de test genéticos para determina el genotipo del gen CYP2C19.

Por primera vez tuve conocimiento de que, se había demostrado que, el efecto de los medicamentos puede estar influenciado por la genética del paciente.

Es decir, que un mismo fármaco y a la misma dosis, puede ser eficaz para la mayoría de personas, (según los ensayos clínicos). Pero a una parte minoritaria, aunque significativamente importante, les puede producir un efecto adverso o un fallo terapéutico.

Fue entonces cuando se abrió la ventana para todos, y yo vislumbré un paisaje nuevo. La relación acción de los fármacos y la genética del paciente. De ahí nació Eugenomic®

El clopidogrel es un fármaco antiagregante de las plaquetas que evita que se formen coágulos en arterias. Empleado principalmente en los casos en que, en una, o varias de ellas, se coloca un stent.

En la actualidad, son ya centenares los fármacos que están definidos su efecto en función de la genética del paciente.

Es decir, aplicar debidamente la Farmacogenética está plenamente asentada como una disciplina clínica.

Aun cuando lamentablemente en nuestro país, muchos clínicos la consideran, como “La prescripción del futuro», cuando la ventana ya se abrió hace más de 10 años.

A lo largo de estos años, la FDA ha ido actualizando sus guías, y éste “Warning” sigue saliendo y cada vez más documentado y con más datos técnicos, de ajuste de dosis o incluso recomendaciones, según los diferentes fenotipos de las personas.

Estoy de acuerdo que prescribir de forma rígida según el “protocolo”, es más cómodo, no hay que pensar.

Ya que en caso de que el medicamento a prescribir, debido a los polimorfismos del paciente, no sea metabolizador normal, le obliga a revisar la dosis, o buscar un fármaco alternativo.

Como tampoco en este caso, le será preciso recomendar al paciente, que se le aconseja realizar un test genético, que le servirá para toda la vida, para prescribir de forma personalizada la medicación, en el momento actual, y en el futuro.

Es cierto, es más sencillo para el prescriptor. Su escudo es seguir estrictamente el protocolo. Pero que ni tan siquiera tienen establecido algún simple algoritmo de decisión, contemplando la genética del paciente.

Aunque puede ser muy perjudicial para el paciente.

En su mayoría, los protocolos son extremadamente rígidos, lo he vivido en diversas ocasiones. Todos somos genéticamente diferentes. Recetar a todos la misma dosis y el mismo medicamento para una determinada patología, es hacer medicina de “talla única”. Igual para todos.

Obviamente realizar test genéticos tiene un coste, como lo tiene solicitar un análisis clínico, una ecografía, o radiografía, por ejemplo.

No obstante, su coste es muy limitado, actualmente totalmente asequible. Son pruebas que no se tienen que repetir. La genética de cada persona no cambia.

Tampoco se precisa un análisis para cada medicamento, sino que los polimorfismos de 10-12 genes son informativos para más del 70% de los fármacos más habituales.

La única dificultad de aplicar la Farmacogenética, es que no basta con el análisis de los polimorfismos, sino que se precisa complementariamente consultar un Software de interpretación de Farmacogenética.

En ocasiones es complejo, pero al igual que para muchas pruebas diagnósticas, al médico le resulta una valiosa ayuda la información del especialista, en este caso, también la puede tener.  

Sin embargo, a menudo tengo la sensación que el tan recordado “primum non nocere” de Hipócrates, ya no entra dentro del principio básico de todo clínico. Cuando considero que éste, debiera ser el objetivo prioritario del prescriptor.

Posiblemente, cuando se trata de un centro público o privado jerarquizado, en el que cualquier gasto debe ser aprobado por un gestor, aunque sea médico, su objetivo prioritario es el control del gasto.

Equivocadamente piensa, que añadir a los protocolos la Farmacogenética le aumentará el gasto. Pero en muchos casos esto no es así, sino todo lo contrario, ya que ahorra dinero.

Una espiral de costes, que se pueden evitar, aplicando debidamente la Farmacogenética.

Desde visitas innecesarias, medicamentos que se desechan por no hacer efecto o sentar mal. Y en no pocas ocasiones ingresos a urgencias: Muchos de ellos que derivan en muerte, según datos de FDA-USA y EMA.

Prescribir teniendo en cuenta la genética del paciente y las interacciones entre los fármacos, evita muchos costes y muchos efectos adversos.

No hace mucho, un grupo internacional, en el que participados facultativos del Hospital San Cecilio de Granada, han hecho un estudio con dos grupos de pacientes,  a los que se les prescribió clopidogrel, para prevenir una trombosis

A unos se les administró la medicación, teniendo en cuenta el genotipo del paciente. Por tanto, se modificó la dosis o se cambió el medicamento, teniendo en cuenta el genotipo del paciente

Y a otro grupo no se les hizo ningún test de Farmacogenética. Igual para todos: “Talla única”.

Calcularon los costes de ambos grupos:

Grupo con genética, coste de realizar los polimorfismos del gen CYP2C19, más coste de los que eventualmente tuvieron que ser ingresados por un accidente vascular.

Y grupo sin genética, obviamente sin gasto de Farmacogenética. Solo hubo los gastos derivados de los costes de tratar los eventos vasculares.

El resultado del grupo con Farmacogenética, saltó a la administración.  “Más barato”.

Esto me lleva a una reflexión final. Con frecuencia, “los gestores tienen muy en cuenta el coste de aplicar la Farmacogenética, pero no tienen en cuenta el coste de no hacerlo”

 

Dr. Juan Sabater Tobella
European Specialist in Laboratory Medicine (EC4)
Member of the Pharmacogenoimics Research Network

Presidente de Eugenomic

 

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Fuente Foto: Scott Graham (Unsplash)