Datos de la Fundación Española para la Diabetes, informan que el 13,8% de los españoles mayores de 18 años tiene diabetes tipo 2 (DM2)

Lo que equivale a más de 5,3 millones de personas. De ellos, casi 3 millones están diagnosticados, pero 2,3 millones, el 43% del total, desconocen padecer la enfermedad.

La diabetes tipo 1, es decir la congénita, representa un 5% del total de diabéticos. Estos pacientes, desde niños, deben tratarse con insulina o análogos.

La DM2 está muy asociada a los hábitos de vida. Los principales factores de riesgo son la obesidad.

Esto es, ingesta excesiva y no equilibrada con predomino de carbohidratos y sedentarismo.

El tratamiento de inicio es la metformina. En  abril de este año, JAMA ha publicado  la revisión anual sobre el tratamiento para la diabetes tipo 2. 

La metformina, es el fármaco de primera línea. Se sabe que inhibe la gluconeogénesis a nivel mitocondrial, pero no exactamente cómo actúa.

Pero según los ensayos clínicos y la experiencia, lo hacen muy recomendable como fármaco de primer nivel.

Desde un punto de vista farmacogenético, no es sustrato de ninguna enzima y es inhibidor débil del CYP3A4, por lo presenta pocos problemas de interacciones.

Es sustrato de varias proteínas de transporte, aunque no se tienen datos suficientes que recomienden el estudio de polimorfismos en sus genes.

Estas proteínas de transporte, se localizan principalmente en los túbulos renales, es decir en la fase de su eliminación.

Por este motivo las guías indican, que si la filtración glomerular del paciente se sitúa entre 30-45 ml/min, debe administrarse con precaución y dosis bajas (a veces no efectivas) y si es inferior a 30 ml/min, no debe prescribirse metformina.

El principal efecto adverso de la metformina es el trastorno gastrointestinal (acidez, flatulencia, dolor de estómago o diarrea) que afecta a un 20-25% de pacientes.

Esto obliga a buscar un hipoglucemiante alternativo. En el trabajo se esquematizan las alternativas. Todas ellas tienen también algún efecto adverso o riesgo a largo plazo,

Comentamos los otros efectos adversos más importantes:

El segundo nivel para el tratamiento de la DM2, son las sulfonilureas (tolbutamida de primera generación, glipizida, gliclazida y glibenclamida entre otras).

Actúan por un complejo mecanismo en cadena de canales iónicos de membrana, cuyo efecto final es el aumento de secreción de insulina.

Su principal inconveniente es obesidad que ocasiona a muchos pacientes, algo que es perjudicial y más en el caso de diabetes.

Desde el punto de vista farmacogenético , la mayoría de estos fármacos son sustratos primarios del CYP2C9, por lo que debe haber ajuste de dosis según los polimorfismos genéticos y las posibles interacciones con otros medicamentos.

Algunos de ellos, no se pueden prescribir en pacientes con déficit de G-6-PDH (por riesgo de hemólisis), por lo que antes de prescribirlos se debe solicitar al laboratorio su determinación.

A partir de esta segunda opción, ya no hay una tercera, hay varias familias de fármacos con ventajas e inconvenientes, que el médico debe valorar en cada paciente.

Las tiazolidienonas (pioglitazona, rosiglitazona, troglitazona), se unen al recepto nuclear PPAR-gamma, y desencadenan una serie de complejas reacciones, una de cuyas consecuencias es la disminución de la resistencia a la insulina.

Su principal inconveniente: aumento de peso, edema, problemas cardíacos, cáncer de vejiga, mayor riesgo de osteoporosis y fracturas (por tanto, menos indicadas en menopáusicas).

Desde un punto de vista farmacogenético, son sustratos primarios del CYP2C8 y algunas son inductores del CYP3A, por lo que debe tenerse en cuenta solicitar el estudio de polimorfismos genéticos y su influencia en otros fármacos que tome el paciente.

Terminamos con el grupo de los inhibidores de la SGLT-2, el grupo de las gliflozinas. (dapagliflozin, canagliflozin y empagliflozin). La mayoría son sustratos de UGTs por lo que es aconsejable revisar previamente la Farmacogenética en cada paciente.

Sus ventajas es que tienden a disminuir el peso y son positivas para el riesgo cardiovascular, pero últimamente se han reportado alarmas por mayor riesgo de infecciones genitales.

También sobre la publicación de varios casos que han requerido amputaciones de dedos y extremidades. Por tanto, mucha precaución.

Como resumen, para el tratamiento de la diabetes tipo 2, se dispone de muchas opciones, pero como todos los medicamentos, ninguno inocuo.

Son fármacos que interaccionan con otros medicamentos y su respuesta en el paciente, puede depender también de sus variantes genéticas.

Por estos motivos y para evitar consecuencias no deseadas, se debe consultar antes de cualquier prescripción, en un software de Farmacogenética  los efectos que pueden ocasionar a cada paciente.

 

Dr. Juan Sabater Tobella
European Specialist in Laboratory Medicine (EC4)
Member of the Pharmacogenomics Research Network

Prsidente de Eugenomic

 

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